3_) les conséquences économiques et judiciaires
« Au lieu de s'ingénier à tuer les microbes dans la plaie, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire?» Cette citation du chimiste et physicien Louis Pasteur illustre bien l'enjeu de la lutte contre les infections nosocomiales (IN).
La peur des français
Les chiffres font froid dans le dos. Tous les ans, 750 000 personnes - 1 patient sur 20 - sont victimes d'une infection nosocomiale soit une prévalence de 6,87%. Il est à noter que 79% des sondés estimaient ces chiffres inférieurs à 1%. L'infection nosocomiale est souvent bénigne. Elle peut être mortelle: 4000 malades n'y survivent pas.
Les Français en ont peur. Selon notre sondage (cf page de résultats), 71% d'entre eux placent les risques d'infection, en cas d'hospitalisation, en tête de leurs préoccupations. En outre,63% des sondés estiment être mal informés. Pourtant, les progrès réalisés sont énormes. Entre 1996 et 2001, le nombre de patients infectés a chuté de 13% dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) et de 24% dans les centres hospitaliers généraux. Entre 2001 et 2006, date de la dernière enquête, les IN ont encore reculé, mais plus lentement: - 4%. Une diminution qui atteint tout de même 38% pour le redoutable staphylocoque doré.
Le ministère de la Santé rend publiques, depuis 2006, les performances des établissements de santé dans leur combat contre les IN. Ce classement est établi sur la base de questionnaires remplis - volontairement - par les hôpitaux. Il reflète non pas les résultats obtenus, mais les moyens engagés. Son intérêt est double: fournir au public de précieuses informations... et inciter les établissements à enclencher la vitesse supérieure. Et ça marche, estime le Pr Christian Brun-Buisson, chef du service de réanimation du CHU Henri-Mondor, à Créteil (Val-de-Marne): «A peine 1% des hôpitaux n'ont pas répondu au questionnaire cette année. De plus, la mise en place de ces indicateurs les a fait très sensiblement progresser. Rares sont ceux qui ont encore de vrais problèmes.»
Tous les professionnels de santé ne partagent pas cet optimisme. «En traitant des patients de plus en plus fragiles, donc plus exposés aux infections, on augmente la prise de risques. Mais 30% des cas de maladies nosocomiales pourraient quand même être évités», évalue le Dr Pierre Parneix, responsable du Centre de coordination de lutte contre les IN (Cclin) de la région sud-ouest.
- un surcoût financier
Les infections nosocomiales entraînent un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation (quatre jours en moyenne), au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. On estime ainsi que la survenance d'une infection allonge le séjour en chirurgie orthopédique de près de deux semaines et augmente les coûts de prise en charge du patient de 300 %.
Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation. Les estimations varient donc sensiblement en fonction du site anatomique de l'infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge mais aussi du service d'hospitalisation.
En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros. Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à six fois plus que l'effort de prévention consenti par les établissements hospitaliers, qui s'établit à une centaine de millions d'euros. Ce rapide calcul montre combien le coût de la non-qualité est supérieur à celui de la prévention.
Des demandes de réparation plus fréquentes
Un régime de responsabilité spécifique
Le calcul du coût des infections nosocomiales doit également, et de plus en plus, prendre en compte celui de l'indemnisation du dommage. Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les victimes d'infections nosocomiales postérieures au 5 septembre 2001 bénéficient, en effet, d'un régime d'indemnisation plus favorable que celui applicable à la réparation des autres accidents médicaux.
Ainsi, la responsabilité de l'établissement de santé est automatique, sauf à ce qu'il prouve lui-même que l'infection est due à une cause étrangère (patient ou tiers porteur d'un germe infectieux par exemple) et il revient à l'assureur de l'établissement de prendre en charge la réparation.
Toutefois, face à la menace des assureurs d'une augmentation importante de leurs tarifs, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a complété ce dispositif et confié à la solidarité nationale, via l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), la prise en charge de l'ensemble des infections, que l'établissement en soit ou non responsable, qui ont entraîné le décès du patient ou un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) au moins égal à 25 %. L'Oniam peut cependant se retourner ensuite contre l'assureur de l'établissement, s'il estime que la faute est manifeste.
En cas d'infection grave ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale, il est également possible, pour la victime, de demander un règlement à l'amiable du préjudice auprès d'une commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI).
Un système d'indemnisation favorable bien qu'encore perfectible
Ce système pose toutefois deux difficultés :
- il n'est pas applicable aux infections acquises en médecine de ville, pour lesquelles il revient au patient d'apporter la preuve de la faute du professionnel de santé ;
- les infections graves survenues entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003 relèvent d'un régime juridique incertain. L'interrogation demeure en effet sur leur prise en charge, par les assureurs ou par la solidarité nationale, en l'absence de rétroactivité claire de la loi du 30 décembre 2002 et du fait de la jurisprudence contradictoire sur ce point.
Il n'en demeure pas moins, malgré ces deux lacunes, que l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales a fait l'objet d'une attention particulière des pouvoirs publics. Le nombre croissant de dossiers indemnisés par l'Oniam - dix-neuf en 2004, quarante-huit en 2005 - en témoigne, même s'il ne représente encore qu'une part très faible du nombre de décès enregistrés. Il s'agit essentiellement de contentieux liés à un acte chirurgical, notamment en chirurgie orthopédique.
Pour la part des réparations revenant aux assureurs, l'augmentation du nombre de victimes prises en charge est également réelle puisque les déclarations de dommages ont triplé entre 2002 et 2004. Les infections nosocomiales représentent désormais environ 17 % du coût des sinistres. Cette augmentation des coûts a conduit les assureurs à réformer leur politique de prime : plus élevées, elles sont aussi désormais souvent corrélées à l'effort entrepris par l'établissement de santé en matière de prévention.
L'amélioration progressive de l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales et l'obligation d'informer le patient sur les causes et les circonstances du dommage ont permis de faire connaître au grand public le système de réparation mis en place en 2002. Ainsi, l'enquête menée par l'Ipsos à la demande de l'Opeps sur la perception des infections nosocomiales auprès des professionnels de santé et de la population dans son ensemble indique que plus de 60 % des personnes interrogées seraient aujourd'hui prêtes à réclamer la réparation du préjudice subi si elles étaient confrontées à cette situation.
